ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
Расчитать ИМТ
 
ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
Рассчитать ИМТ
РАСУЛ АЛИБЕГОВ
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ
Услуги
О хирурге
Отзывы
Цены
Контакты
Блог
РАСЧИТАЙТЕ ВАШ ИМТ
Результаты ИМТ один из факторов для хирургического вмешательства. Но важно понимать, что результат носит рекомендатльный характер.
Чтобы принять решение об операции необходима консультация бариатрического хирурга.
Результаты:
  • 18,5 - дефицить массы тела;
  • 18,5 - 25 - норма;
  • 25 - 30 - предожирение;
  • 30 -35 - ожирение 1 степени;
  • 35 - 40 - ожирение 2 степени;
  • более 40 - морбидное ожирение

Апноэ сна

Апноэ сна — это серьёзное нарушение дыхания во время сна, при котором происходит кратковременная остановка или значительное затруднение дыхания. Эти эпизоды могут повторяться множество раз за ночь, приводя к снижению уровня кислорода в крови и нарушению нормального цикла сна. В результате человек не получает полноценного отдыха, что негативно сказывается на общем состоянии здоровья, работоспособности и качестве жизни.

Особенно часто апноэ сна встречается у пациентов с избыточным весом и ожирением. Лишний вес приводит к накоплению жировой ткани в области шеи и верхних дыхательных путей, что способствует их сужению и повышает риск возникновения обструктивного апноэ сна — наиболее распространённой формы этого расстройства. Кроме того, ожирение связано с изменениями в структуре дыхательных путей и снижением тонуса мышц, поддерживающих их открытыми во время сна.

По данным различных исследований, у людей с избыточной массой тела апноэ сна диагностируется в 40–70% случаев, тогда как в общей популяции распространённость составляет примерно 4–10%. Чем выше индекс массы тела (ИМТ), тем выше риск развития апноэ. Например, у пациентов с ИМТ выше 35 кг/м² вероятность наличия апноэ сна может превышать 80%.
Эти данные подчёркивают важность своевременного выявления и лечения апноэ у людей с ожирением, особенно в контексте подготовки к бариатрической операции, где контроль дыхательных нарушений является ключевым фактором успешного результата и безопасности вмешательства

Что такое апноэ сна и его связь с ожирением?

Апноэ сна — это серьёзное расстройство, при котором дыхание человека периодически останавливается во время сна. Эти остановки, или паузы, могут длиться от нескольких секунд до минут и повторяться десятки, а иногда и сотни раз за ночь. Чаще всего апноэ сна возникает из-за физической блокировки дыхательных путей, и одной из основных причин такой блокировки является лишний вес.
Определение и механизм развития
Апноэ сна — это нарушение дыхания, при котором мышцы горла и языка расслабляются во время сна, сужая или полностью перекрывая дыхательные пути. У людей с ожирением избыточные жировые отложения в области шеи и горла создают дополнительное давление на дыхательные пути, что увеличивает риск их обструкции. Это приводит к снижению уровня кислорода в крови и частым пробуждениям, которые нарушают структуру сна и не дают организму полноценно отдохнуть.
Типы апноэ сна
Для бариатрических пациентов обструктивное апноэ сна является наиболее актуальным, так как его развитие напрямую связано с избыточным весом.

Существует три основных типа апноэ сна:
  • Обструктивное апноэ сна (ОАС)
    Самый распространённый тип, который возникает, когда мышцы горла расслабляются и блокируют дыхательные пути. Именно этот тип чаще всего диагностируется у пациентов с ожирением.
  • Центральное апноэ сна
    Связано с нарушением работы головного мозга, который не посылает правильные сигналы мышцам, контролирующим дыхание.
  • Смешанное апноэ сна
    Сочетание обструктивного и центрального апноэ

Почему это важно для пациентов с ожирением?

Для пациентов, рассматривающих бариатрическую хирургию, лечение апноэ сна является важной частью комплексного подхода. Снижение веса после операции часто приводит к значительному улучшению или даже полному исчезновению симптомов апноэ, что улучшает общее самочувствие и снижает риск развития сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и диабет.

Связь между ожирением и апноэ сна носит двусторонний характер:

Ожирение усугубляет апноэ

Избыточный вес, особенно в области шеи и живота, создаёт механическое давление на дыхательные пути, увеличивая риск их обструкции. Кроме того, жировые отложения могут влиять на уровень гормонов, ответственных за регуляцию дыхания, что ещё больше усложняет ситуацию.
Апноэ сна способствует набору веса
Нарушенный сон приводит к дисбалансу гормонов, контролирующих аппетит (лептина и грелина), что может вызывать повышенное чувство голода и тягу к высококалорийной пище. Хроническая усталость также снижает физическую активность, создавая порочный круг: апноэ ухудшает качество жизни, а лишний вес усугубляет.

Симптомы апноэ сна у пациентов с ожирением

Апноэ сна — это заболевание, которое часто остаётся незамеченным, так как его основные проявления происходят во время сна. Однако у пациентов с ожирением симптомы апноэ могут быть более выраженными и оказывать значительное влияние на качество жизни.

  • Основные признаки апноэ сна

    У пациентов с ожирением апноэ сна часто проявляется следующими симптомами:
    • Громкий и регулярный храп — один из самых заметных признаков, который часто становится поводом для обращения к врачу. Храп возникает из-за сужения дыхательных путей и вибрации мягких тканей горла.
    • Дневная сонливость и усталость — даже после полноценного ночного сна пациенты могут чувствовать себя разбитыми и усталыми. Это связано с частыми пробуждениями, которые нарушают структуру сна и не дают организму восстановиться.
    • Частые пробуждения с ощущением удушья — пациенты могут просыпаться от чувства нехватки воздуха или с ощущением, что они задыхаются.
    • Головные боли по утрам — вызваны снижением уровня кислорода в крови во время эпизодов апноэ.

    Эти симптомы часто усиливаются после набора веса, так как увеличение жировых отложений в области шеи и горла усугубляет обструкцию дыхательных путей.

  • Специфические симптомы, связанные с метаболическими проблемами

    У пациентов с ожирением апноэ сна тесно связано с другими метаболическими нарушениями, такими как:
    • Артериальная гипертония — апноэ сна способствует повышению артериального давления, так как частые пробуждения и гипоксия (недостаток кислорода) активируют симпатическую нервную систему.
    • Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа — нарушение сна влияет на обмен веществ, увеличивая риск развития диабета. В свою очередь, диабет может усугублять симптомы апноэ.
    • Сердечно-сосудистые заболевания — хроническая гипоксия и повышенная нагрузка на сердечную мышцу увеличивают риск развития аритмии, ишемической болезни сердца и инсульта.

  • Когда симптомы усиливаются?

    Симптомы апноэ сна у пациентов с ожирением могут становиться более выраженными в следующих ситуациях:
    • После значительного увеличения веса — даже небольшая прибавка в весе может усугубить обструкцию дыхательных путей и увеличить частоту эпизодов апноэ.
    • Во время беременности — у женщин с ожирением апноэ сна может развиваться или усугубляться во время беременности из-за гормональных изменений, увеличения веса и отёчности слизистых оболочек дыхательных путей.

Причины и факторы риска апноэ сна,
связанные с ожирением

Апноэ сна — это многогранное заболевание, развитие которого тесно связано с избыточным весом и ожирением.

Основные причины развития апноэ сна у пациентов с ожирением
Главной причиной апноэ сна у людей с ожирением являются жировые отложения в области шеи и горла. Избыточный жир сужает просвет дыхательных путей, что приводит к их частичной или полной обструкции во время сна. Когда человек спит, мышцы горла расслабляются, и под действием силы тяжести жировые ткани сдавливают глотку, блокируя поступление воздуха. Это вызывает остановки дыхания — апноэ.
Кроме того, избыточный вес увеличивает нагрузку на грудную клетку и диафрагму, затрудняя дыхание и снижая эффективность лёгочной вентиляции.

Факторы риска: почему ожирение играет ключевую роль?
  • Индекс массы тела (BMI) выше 30
    Основной фактор риска. Чем выше степень ожирения, тем выше вероятность развития апноэ сна. У пациентов с морбидным ожирением (BMI > 40) риск апноэ увеличивается в несколько раз.
  • Возраст
    С возрастом тонус мышц горла снижается, а вероятность набора веса увеличивается, что создаёт дополнительные условия для развития апноэ.
  • Генетическая предрасположенность
    Некоторые люди имеют анатомические особенности строения дыхательных путей (например, узкую глотку или увеличенные миндалины), которые в сочетании с ожирением значительно повышают риск апноэ.
  • Пол
    Мужчины чаще страдают апноэ сна, но у женщин с ожирением риск также значительно возрастает, особенно после менопаузы
Важно подчеркнуть: среди всех факторов риска именно избыточный вес является наиболее управляемым. Снижение массы тела часто приводит к значительному улучшению или даже полному исчезновению симптомов апноэ
Влияние образа жизни на развитие апноэ сна
Образ жизни играет критическую роль в формировании как ожирения, так и апноэ сна. Основные факторы, способствующие развитию заболевания:
  • Малоподвижный образ жизни
    Недостаток физической активности приводит к накоплению жира, снижению мышечного тонуса (включая мышцы дыхательных путей) и ухудшению общего состояния здоровья.
  • Неправильное питание
    Употребление высококалорийной, жирной и сладкой пищи способствует набору веса и увеличению жировых отложений в области шеи и живота.
  • Курение и употребление алкоголя
    Алкоголь расслабляет мышцы горла, усугубляя обструкцию дыхательных путей, а курение способствует воспалению и отёку слизистых оболочек, что также затрудняет дыхание.

Диагностика апноэ сна
в контексте бариатрической хирургии

Апноэ сна — это серьёзное заболевание, которое требует тщательной диагностики, особенно у пациентов, планирующих бариатрическую операцию. Точная оценка наличия и тяжести апноэ позволяет не только снизить риски во время хирургического вмешательства, но и выбрать оптимальную стратегию лечения ожирения.

Методы диагностики апноэ сна

  • Полисомнография (ПСГ)

    Полисомнография (ПСГ) — "золотой стандарт" диагностики апноэ сна. Это комплексное исследование, которое проводится в специализированных лабораториях сна. Во время ПСГ регистрируются:
    • Дыхательные движения грудной клетки и живота.
    • Уровень кислорода в крови (сатурация).
    • Электрическая активность мозга, сердца и мышц.
    • Движения глаз и конечностей.
    Полисомнография позволяет точно определить количество и продолжительность эпизодов апноэ, а также их влияние на структуру сна.

  • Домашние тесты (портативные мониторы сна)

    Упрощённая версия ПСГ, которая проводится в домашних условиях. Эти устройства регистрируют основные параметры дыхания, сатурацию кислорода и частоту сердечных сокращений. Хотя домашние тесты менее точны, они позволяют выявить апноэ сна у пациентов с высоким риском и могут использоваться как скрининговый метод перед проведением полноценной ПСГ.

  • Оценка перед бариатрической операцией

    Включает не только диагностику апноэ, но и оценку общего состояния здоровья пациента. Врачи обращают внимание на:
    • Наличие и тяжесть апноэ сна.
    • Сопутствующие заболевания (гипертония, диабет, сердечно-сосудистые патологии).
    • Анатомические особенности дыхательных путей.

Важность диагностики апноэ сна для бариатрического хирурга

Диагностика апноэ сна играет ключевую роль в планировании бариатрической операции по нескольким причинам:
Оценка рисков во время операции и наркоза:
Апноэ сна увеличивает риск осложнений во время и после операции, таких как:
  • Трудности с интубацией трахеи из-за анатомических особенностей.
  • Повышенная чувствительность к седативным препаратам и анестезии.
  • Риск развития послеоперационной дыхательной недостаточности.

Знание о наличии апноэ позволяет анестезиологу и хирургу выбрать оптимальную тактику ведения пациента, минимизируя риски.

Влияние на выбор типа бариатрической операции: Тяжёлое апноэ сна может повлиять на выбор метода хирургического лечения ожирения. Например:
  • Рукавная гастрэктомия — одна из самых распространённых операций, которая показана пациентам с апноэ, так как она эффективна для снижения веса и улучшения дыхательной функции.
  • Шунтирование желудка — может быть предпочтительным для пациентов с тяжёлым апноэ и сопутствующими метаболическими нарушениями, так как позволяет добиться более быстрого и значительного снижения веса.

В некоторых случаях хирург может рекомендовать предварительное лечение апноэ (например, с помощью CPAP-терапии) перед операцией, чтобы снизить риски.

Когда проводить диагностику апноэ сна?

Диагностика апноэ сна обязательна на этапе подготовки к бариатрической операции. Это позволяет:
  • Выявить скрытые формы апноэ.
  • Оценить тяжесть заболевания и подобрать оптимальную тактику лечения.
  • Снизить риски осложнений во время и после операции.
  • Пациентам с BMI > 35, а также тем, кто имеет симптомы апноэ (храп, дневная сонливость, усталость), обследование проводится в обязательном порядке.
1. До операции:
Повторная диагностика апноэ сна рекомендуется через 6–12 месяцев после бариатрической операции. Это связано с тем, что значительное снижение веса часто приводит к улучшению или полному исчезновению симптомов апноэ. Однако у некоторых пациентов апноэ может сохраняться, и им требуется дополнительное лечение (например, продолжение CPAP-терапии).

Регулярный мониторинг позволяет оценить эффективность операции и при необходимости скорректировать план лечения.
2. После операции:

Лечение апноэ сна: Роль бариатрической хирургии

Апноэ сна — это заболевание, которое требует комплексного подхода к лечению, особенно у пациентов с ожирением. Если консервативные методы часто оказываются недостаточно эффективными, бариатрическая хирургия может стать ключом к значительному улучшению состояния.

Консервативные методы лечения: возможности и ограничения

Изменение образа жизни:

  • Диета и физические нагрузки — основные рекомендации для пациентов с ожирением. Снижение веса даже на 10–15% может значительно уменьшить тяжесть апноэ сна. Однако для многих пациентов с морбидным ожирением достичь такого результата только с помощью диеты и спорта бывает крайне сложно.
  • Ограничения: Низкая приверженность, медленные результаты и трудности с поддержанием мотивации часто становятся препятствием на пути к успеху.
CPAP-терапия (СИПАП-терапия):
  • Как работает: Аппарат создаёт постоянное положительное давление в дыхательных путях, предотвращая их спадение во время сна.
  • Эффективность: CPAP-терапия быстро улучшает качество сна и снижает риск осложнений, но не устраняет причину апноэ — ожирение.
  • Ограничения: Многие пациенты испытывают дискомфорт от использования маски, особенно на ранних этапах. Длительное применение CPAP требует высокой дисциплины, что не всегда возможно.
Позиционная терапия:
Сон на боку вместо сна на спине может уменьшить количество эпизодов апноэ, но этот метод не решает проблему полностью, особенно у пациентов с тяжёлой степенью ожирения.
Консервативные методы важны, но у пациентов с ожирением их эффективность часто ограничена. В таких случаях бариатрическая хирургия становится оптимальным решением.

Хирургические решения: как бариатрическая операция улучшает апноэ сна

Бариатрическая хирургия — это наиболее эффективный метод лечения ожирения, который также приводит к значительному улучшению или полному исчезновению апноэ сна.


  • Механизм действия

    • Операция способствует быстрому и значительному снижению веса, что уменьшает количество жировых отложений в области шеи и горла. Это снижает давление на дыхательные пути и улучшает их проходимость.
    • Нормализация обмена веществ и гормонального фона положительно влияет на тонус мышц глотки и регуляцию дыхания.

  • Статистика улучшений:

    • Согласно клиническим исследованиям, после бариатрической хирургии до 80–90% пациентов отмечают уменьшение или полное исчезновение симптомов апноэ сна.
    • У многих пациентов снижается потребность в CPAP-терапии или она полностью отменяется.
    • Улучшаются показатели сатурации кислорода, снижается дневная сонливость, и повышается качество жизни.

  • Виды операций и их эффективность

    • Рукавная гастрэктомия — удаление части желудка, что приводит к уменьшению его объёма и снижению аппетита. Исследования показывают, что у 70–80% пациентов симптомы апноэ сна значительно улучшаются или полностью исчезают в течение года после операции.
    • Желудочное шунтирование — создание небольшого "обходного" желудочка, который ограничивает количество потребляемой пищи. Эта операция также демонстрирует высокую эффективность: до 85% пациентов отмечают улучшение или излечение от апноэ сна.
    • Билиопанкреатическое шунтирование — более сложная операция, которая показана пациентам с тяжёлым ожирением и метаболическими нарушениями. Она также способствует значительному снижению веса и улучшению дыхательной функции.

  • Другие терапевтические подходы

    В некоторых случаях, особенно если апноэ сна сохраняется после снижения веса, могут применяться дополнительные методы лечения:

    Ортодонтические устройства:
    • Специальные каппы или аппарат для нижней челюсти, которые смещают её вперёд, увеличивая просвет дыхательных путей. Этот метод эффективен при лёгкой и средней степени апноэ.
    Хирургия дыхательных путей:
    • Увулопалатопластика (UPPP) — удаление или подтяжка мягкого нёба и язычка для расширения просвета глотки.
    • Аденотонзиллэктомия — удаление миндалин и аденоидов, если они являются причиной обструкции.
    • Трахеостомия — крайняя мера, которая применяется в тяжёлых случаях, когда другие методы неэффективны.
    • Эти методы могут использоваться как дополнение к бариатрической хирургии или консервативной терапии, если апноэ сохраняется после снижения веса.

Опыт из практики

В моей практике было множество случаев, когда бариатрическая хирургия кардинально меняла жизнь пациентов, страдающих апноэ сна. Вот несколько примеров (без раскрытия личных данных):
  • Пациент с морбидным ожирением
    Пациент с морбидным ожирением (BMI 48) и тяжёлым апноэ сна:
    • До операции использовал CPAP-терапию, но испытывал дискомфорт и часто просыпался по ночам.
    • После рукавной гастрэктомии за год снизил вес на 40 кг, а через 12 месяцев полностью отказался от CPAP-аппарата. Симптомы апноэ исчезли, улучшилось общее самочувствие и качество сна.
  • Пациентка с сахарным диабетом
    Пациентка с сахарным диабетом 2 типа и апноэ сна:
    • Перед операцией жаловалась на хроническую усталость, головные боли по утрам и высокое артериальное давление.
    • После желудочного шунтирования не только нормализовался уровень сахара в крови, но и полностью прошли симптомы апноэ. Через 18 месяцев она смогла отказаться от всех лекарств для снижения давления.
  • Пациент с умеренным ожирением
    Пациент с умеренным ожирением (BMI 38) и средней степенью апноэ:
    • Консервативные методы не давали устойчивого результата.
    • После билиопанкреатического шунтирования за 1,5 года снизил вес на 30 кг, а симптомы апноэ уменьшились на 90%. Теперь использует CPAP только в редких случаях, например, во время простуды.
Профилактика и долгосрочное управление апноэ сна у пациентов с ожирением
Апноэ сна — это хроническое заболевание, которое требует не только лечения, но и профилактики, особенно у пациентов с ожирением. Даже после успешной бариатрической операции важно поддерживать достигнутые результаты и предотвращать рецидивы. Долгосрочное управление апноэ сна включает в себя комплекс мер, направленных на контроль веса, здоровый образ жизни и регулярный медицинский мониторинг.

Советы по профилактике апноэ сна
  • Контроль веса:
    • Поддержание здорового веса — ключевой фактор профилактики апноэ сна. Даже небольшое снижение веса (5–10% от исходного) может значительно уменьшить тяжесть симптомов.
    • Регулярный самоконтроль: Взвешивайтесь не реже одного раза в неделю, чтобы вовремя заметить изменения и скорректировать питание или физическую активность.
  • Здоровый сон:
    • Позиция во время сна: Старайтесь спать на боку, а не на спине — это уменьшает риск обструкции дыхательных путей.
    • Режим сна: Ложитесь и вставайте в одно и то же время, обеспечьте себе 7–9 часов качественного сна.
    • Оптимальные условия: Поддерживайте прохладную температуру в спальне, используйте удобные подушки и матрас, избегайте яркого света и шума перед сном.
  • Регулярные медицинские проверки:
    • Мониторинг апноэ: Если у вас уже диагностировано апноэ сна, регулярно проходите обследования (например, повторную полисомнографию или домашние тесты) для оценки динамики заболевания.
    • Контроль сопутствующих заболеваний: Следите за уровнем артериального давления, сахара в крови и холестерина, так как они тесно связаны с апноэ и ожирением.
  • Отказ от вредных привычек:
    • Алкоголь и седативные препараты расслабляют мышцы горла, усугубляя апноэ. Старайтесь избегать их употребления, особенно перед сном.
    • Курение раздражает дыхательные пути и способствует их отёку, что увеличивает риск обструкции.

После бариатрической операции: как поддерживать результаты?

Мониторинг апноэ сна:
  • После операции важно продолжать наблюдение за состоянием дыхательных путей. Повторные обследования (например, через 6, 12 и 24 месяца) помогут оценить, как снижение веса повлияло на апноэ.
  • Если симптомы сохраняются, врач может рекомендовать продолжение CPAP-терапии или другие методы лечения.
Рекомендации по питанию:
  • Сбалансированное питание: Следуйте диете, рекомендованной вашим бариатрическим хирургом или диетологом. Употребляйте достаточно белка, витаминов и минералов, избегайте высококалорийных и жирных продуктов.
  • Порционный контроль: После операции объём желудка уменьшается, поэтому важно есть небольшими порциями, но часто (5–6 раз в день).
  • Избегайте переедания: Это поможет предотвратить растяжение желудка и повторный набор веса.
Физическая активность:
  • Регулярные упражнения (ходьба, плавание, йога, силовые тренировки) помогают поддерживать вес, укрепляют мышцы, включая мышцы дыхательных путей, и улучшают общее самочувствие.
  • Начните с малого: Если до операции вы вели малоподвижный образ жизни, начните с лёгких нагрузок (например, 10-минутных прогулок) и постепенно увеличивайте их интенсивность.
Поддержка специалистов:
  • Регулярно посещайте бариатрического хирурга, диетолога и, при необходимости, сомнолога. Они помогут скорректировать план лечения и профилактики в зависимости от вашего состояния.
Роль пациента: почему соблюдение
рекомендаций так важно?
Успех лечения апноэ сна и поддержание результатов после бариатрической операции во многом зависят от самоответственности пациента. Вот почему это так важно:
  • Профилактика рецидивов:
    • Апноэ сна может вернуться, если вес начнёт увеличиваться снова. Соблюдение рекомендаций по питанию и физической активности помогает предотвратить повторный набор веса и возвращение симптомов.
  • Улучшение качества жизни:
    • Пациенты, которые следуют рекомендациям врача, отмечают не только уменьшение симптомов апноэ, но и улучшение общего самочувствия: повышение энергии, нормализацию давления, снижение риска диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Снижение риска осложнений:
    • Долгосрочное управление апноэ снижает риск развития опасных осложнений, таких как инсульт, инфаркт, гипертония и метаболический синдром.
  • Психологический аспект:
    • Соблюдение здорового образа жизни и контроль над апноэ сна повышают самооценку и уверенность в своих силах. Пациенты чувствуют, что управляют своей жизнью, а не болезнь управляет ими.

Ваш путь к здоровому сну и жизни без апноэ

Апноэ сна — это серьёзное и часто недооценённое заболевание, которое тесно связано с ожирением. Избыточный вес не только усугубляет симптомы апноэ, но и создаёт порочный круг: нарушенный сон способствует набору веса, а лишние килограммы ухудшают дыхание во время сна. Однако есть хорошая новость: бариатрическая хирургия — это мощный и эффективный инструмент для лечения апноэ сна. Она позволяет не только значительно снизить вес, но и устранить первопричину заболевания, вернуть качественный сон и улучшить общее здоровье.

Исследования и клиническая практика показывают, что после бариатрических операций до 80–90% пациентов отмечают улучшение или полное исчезновение симптомов апноэ. Это значит, что хирургия даёт реальный шанс на полноценную жизнь без усталости, головных болей и зависимости от CPAP-аппаратов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

ПОЛНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ

ВИДЫ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

ПОЛЕЗНЫЕ СТАТЬИ на тему БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

    Связаться с нами
    Telegram
    WhatsApp
    Телефон